La rupture du ligament croisé crânial

Biomécanique du genou

Le genou est une articulation complexe. Les surfaces articulaires du fémur et du tibia ne sont pas congruentes (elles ne s’emboitent pas parfaitement comme celles de l’articulation de la hanche par exemple), ce qui explique la présence de ménisques et de nombreux éléments stabilisateurs. Par ailleurs, les mouvements au niveau de cette articulation ne se limitent pas à des mouvements de flexion/extension comme pour une simple charnière. Ils sont accompagnés d’un glissement du fémur par rapport au tibia.

La stabilité de l’articulation est assurée de manière passive par les ligaments croisés, les ménisques et la capsule articulaire, et de manière active par les muscles extenseurs et fléchisseurs.

Lors de l’appui, l’action du poids et des muscles extenseurs engendre une force de compression du tibia sur le fémur, force qui de part la conformation du genou génère une force de poussée tibiale crâniale qui a tendance à entrainer le glissement du tibia vers l’avant. L’intensité de cette force de poussée tibiale dépend de l’intensité de la force de compression (et donc du poids), de la pente du plateau tibial et des forces exercées par les muscles extenseurs et fléchisseurs.

Le ligaments croisé crânial qui s’insère sur la partie postérieure du fémur et sur la partie antérieure de tibia est fortement sollicité lorsque l’intensité de cette force de poussée tibiale est importante, et peut se rompre

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Causes de rupture du ligament croisé crânial

On peut distinguer deux grandes causes de rupture : les ruptures d’origine traumatique et les ruptures d’origine dégénérative.

Les ruptures d’origine traumatique

Elles sont plutôt rares et ne représentent que 10 à 30% des causes de rupture.

Elles surviennent surtout chez l’animal jeune, lors d’un mouvement d’hyper-extension et de rotation interne du genou (par exemple lors d’un saut ou d’un départ brutal). La boiterie est franche et apparait brutalement après le traumatisme.

Les grandes races sont les plus touchées (25% de Rottweilers).

Les ruptures d’origine dégénérative

Elles représentent les causes les plus fréquentes. Le ligament s’altère progressivement et sa structure se modifie. La rupture peut être partielle ou complète et ne survient pas forcément après un traumatisme précis. La boiterie apparait de façon plus progressive et peut être intermittente.

Différents facteurs favorisent cette dégénération :

-l’immobilisation de l’articulation

-la sédentarité

-le surpoids

-la conformation du genou (pente tibiale, luxation de la rotule…)

Diagnostic

Il repose essentiellement sur la clinique et les commémoratifs.

Examen orthopédique

Le genou est gonflé et douloureux à la manipulation. Dans les cas aigus, un épanchement synovial peut être senti à la palpation. En cas de rupture ancienne, on observe une amyotrophie de la cuisse.

La mise en évidence du signe du tiroir confirme la suspicion clinique : le fémur étant maintenu, le tibia est poussé crânialement dans une direction perpendiculaire à son grand axe. Comme nous l’avons vu précédemment, le ligament croisé antérieur permet de lutter contre l’avancée du tibia par rapport au fémur. En cas de rupture, on observe donc une translation du tibia vers l’avant. Ce signe peut être difficile à mettre en évidence chez un animal vigile en raison de la contraction musculaire liée à la douleur. Il est donc parfois nécessaire de pratiquer une tranquillisation ou une anesthésie générale.

Il peut également disparaitre dans les cas chroniques, en raison de la fibrose capsulaire et parce que le tibia peut être fixé dans sa position crâniale.

 

Examen radiologique

Il vient compléter l’examen orthopédique. Il permet d’exclure d’autres atteintes articulaires, d’évaluer la conformation du genou (pente tibiale), et de déterminer l’importance des lésions arthrosiques.

Dans les cas chroniques où le signe du tiroir est difficile à mettre en évidence à la manipulation, une radiologie de profil permet de déceler un mouvement de tiroir radiologique.

Traitement orthopédique

Une contention externe du membre (pansement de type Robert Jones) peut être mise en place et l’animal est mis au repos. Un traitement anti-inflammatoire (AINS) permet de gérer la douleur, et un programme d’amaigrissement est instauré afin de limiter les forces exercées sur l’articulation.

Les résultats de ce type de traitement sont très incertains. Chez les chiens de moins de 15 kg, 85% d’entre eux sont normaux ou améliorés mais 4 mois de convalescence sont nécessaires. Le développement d’arthrose est systématique et le taux de rupture du ligament croisé sur le membre contro-latéral est beaucoup plus important que chez les animaux opérés. Chez les chiens de plus de 15kg, ce type de traitement donne lieu à 80% d’échec (lésions méniscales, arthrose…). Chez le chat, la récupération se fait en 5 semaines, sans boiterie ni amyotrophie, mais avec développement d’arthrose.

Les résultats d’un traitement orthopédique sont donc plutôt médiocres, le traitement chirurgical est à privilégier.

Traitement chirurgical

Il existe deux grands types de traitement :

-des techniques de remplacement du ligament (ligamentoplastie) par une prothèse

-des techniques d’ostéotomie du tibia qui visent à supprimer la force de poussée tibiale : le ligament croisé antérieur n’est plus indispensable et n’est pas remplacé.

Quelle que soit la technique utilisée, l’arthrotomie (ouverture de l’articulation) est systématiquement pratiquée. Elle permet :

-une inspection des ménisques : en cas de lésion, on pratique l’excision de la partie lésée

-l’exérèse du ligament rompu car sa présence entretien l’inflammation

-le rinçage de l’articulation afin d’éliminer tous les débris et substances inflammatoires

Techniques par ligamentoplastie

Le ligament est remplacé par une prothèse soit synthétique, soit biologique (on utilise une bande de fascia lata, une membrane résistante qui recouvre les muscles de la cuisse). Ce type de technique est déconseillé chez les chiens dont la pente tibiale est trop importante, car la prothèse sera soumise, de la même manière que le ligament, à une force de poussée tibiale excessive qui entrainera sa rupture. Il en est de même chez les chiens lourds où le risque de rupture de prothèse est plus important.

Il existe de nombreuses techniques suivant les points d’ancrages de la prothèse, la nature de la prothèse, sa localisation (dans ou en dehors de l’articulation)…

Une des plus utilisée est la technique de Flo.

Techniques par ostéotomie

On modifie la configuration du genou de manière à supprimer la force de poussée tibiale. Il n’est donc plus nécessaire de remplacer le ligament.

Il existe différentes techniques. Les plus courantes sont la TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy = Ostéotomie de Nivellement du Plateau Tibial) et la TTA (Tibial Tuberosity Advancement = Avancement de la Tubérosité Tibiale).

 

TPLO